白癜風綜述

                               

    白癜風（vitiligo)是一種常見的后天性色素脫失性皮膚黏膜病。我國人群患病率0.1%~0.2%，無明顯性別差異。

 

 

導致白癜風的病因，目前西醫(yī)主要有以下幾種學說：

 

（一）黑色素細胞自毀學說

    即黑色素細胞功能亢進時，黑色素合成的中間產(chǎn)物或酚基團積聚過多，破壞黑色素細胞。

 

（二）神經(jīng)化學學說

    （1）研究發(fā)現(xiàn)皮損及其鄰近正常皮膚處其他神經(jīng)神經(jīng)遞質增多，提示是某些神經(jīng)遞質損傷了黑色素細胞合抑制了黑色素細胞的形成。（2）精神因素也與白癜風的發(fā)病密切相關，2/3的病例與精神創(chuàng)傷、過度勞累、焦慮過度等有關。

 

  

（三）自身免疫學說

    （1）實驗室檢查顯示白癜風表皮黑色素細胞消失，真皮內有淋巴細浸潤，血清中有抗黑色素細胞自身抗體。（2）據(jù)大量研究證明白癜風患者體內抗黑色素抗體、抗甲狀腺球蛋白抗體及抗微粒體抗體價明顯升高。白癜風患者易并發(fā)其它免疫性疾病：如糖尿病、惡性貧血等。

 

（四）遺傳學說

    據(jù)資料統(tǒng)計，白癜風患者遺傳率在我國占3.9—13.78%，平均為9%左右。國內外研究報道白癜風可能是多基因遺傳病。

 

中醫(yī)理論認為：七情內傷，肝氣郁結，氣機不暢多感風邪，博于肌膚，致氣血失和，不能營養(yǎng)皮毛而發(fā)病，皮膚白斑為氣滯或氣血不和所致，風性輕揚，多侵及體表及頭面。引起氣血失和的原因有三個：1、肝腎不足，肝血與腎陽方虛，陰陽失調，則氣血不和，復感外邪則容于肌膚。2、肝郁氣滯，肝失條達，氣機不暢，氣血不得不溫煦，使皮膚、毛發(fā)失養(yǎng)，色素脫失形成白斑。

 

 

 

    本病皮損色素完全脫失，呈瓷白色斑，白斑大小形態(tài)不一，境界清楚  ， 邊緣有色素沉著增加，無自覺癥狀，暴曬后易出現(xiàn)紅斑，甚至水泡，自覺有灼痛。可發(fā)生于任何部位， 常見于指背、腕、前臂、面頸、生殖器及其周圍。 白斑常對稱或單側分布，甚至如帶狀沿神經(jīng)分布。頭部 白斑邊緣無色素沉著區(qū)，或偶有白布而看來出白斑。有的白斑可自行消退。部分患者可伴有粘膜色素減退以口唇多見，外生殖器次之，眼色素亦可受罪， 一般不影響視力，這種粘膜白癜風內不同于通常所說的粘膜白斑。

根據(jù)皮膚白斑的分布和范圍可分為三類

（1）局限性：局限于某一部位的單發(fā)或群集的大小不等的白癜。 

（2） 泛發(fā)性：許多白斑廣泛分布于體表。

 

（3）全身性：全身皮膚完全或幾乎全部脫色，亦有毛發(fā)變白。

進展期：白斑逐漸增多，原有白斑逐漸向正常皮膚移行擴大，境界模糊不清。

穩(wěn)定期：白斑停止發(fā)展，境界清楚，白斑邊緣有黑色素加深現(xiàn)象。

 

 

    概括國內外治療白癜風的方法大致有以下幾種：①單純西醫(yī)西藥治療。②單純中醫(yī)中藥治療。③中藥與西藥聯(lián)合應用。④內服藥物與外涂藥物相結合。從治療效果來看，要結合每個患者的具體病情，以中西醫(yī)結合、局部與整體相結合的治療方法治療效果最好。

 

1、皮質類固醇激素

    可口服、外用或局部局射，均對白癜風有一定療效。確切機制仍不清楚，可能和針對本病的自身免疫發(fā)病機理有關。口服強的松。適用于皮損面積較大的泛發(fā)型患者。

     外用皮質激素作成的霜劑、軟膏、溶液、涂膜劑均可，常用的制劑有0.2%倍他米松霜、0.025%地塞米松膏、0.1%去炎松霜、膚輕松、0.05%Halometason膏(適確得，Sicorten膏) 、注意長期使用可造成局部痤瘡樣皮疹、毛囊炎、毛細管擴張甚至皮膚萎縮等副作用，間歇用藥或與其它類外用藥物輪流應用可減少反應的發(fā)生。

2、新型的免疫抑制劑  如他克莫司軟膏能抑制T淋巴細胞活化。且相比激素治療的副作用小。

 

3、免疫調節(jié)劑

 

   轉移因子、胸腺素、左旋咪唑等藥治療白癜風，一般認為這些藥物是免疫增強劑，使用后可不同程度地改善患者的細胞免疫能力。臨床實踐證實正確使用免疫調節(jié)劑治療白癜風確能收到一定療效。

 

外用藥

1、復萬氮芥酊（白癜凈）:藥物遇光易分解而效價降低，所以新配制的療效較好。進展期應慎重。

2、硫汞白癱風搽藥:每套2瓶裝。一瓶含甘油5m1、75酒精95m1。另一瓶裝有混勻的等量白降汞與硫磺粉末。用時將筆在甘油酒精液申浸濕，然后冉沾粘白降泵硫磺粉于白斑處，輕輕揉擦皮損處片刻，每日二次，此藥治療白斑有一定療效，但見效時間較慢，多在用藥2-3個月出現(xiàn)。

3、10-20香檸檬油酊

4、5-氟脈尿嘧啶軟膏:用搽皮儀或砂紙磨擦皮膚，然后搽5-Fu軟膏，封包1-10天。

   

1、紫外線

    ⑴長波紫外線（PUVA）：光化學療法，即口服或外用補骨脂素等光敏劑后配合長波紫外線（或陽光）照射用來治療白癜風的一種治療方法。該療法歷史悠久，從古埃及人用的大阿美種子到目前市售的許多藥品（包括一些中藥）都是基于同樣的原理，目前也仍然是白癜風治療的主要方法之一。其治療白癜風的作用機理尚不是十分清楚，可能與促進黑素細胞DNA復制，從而增加黑素細胞的數(shù)量，以及抑制白癜風患者體內異常的自體免疫反應等因素有關。孕婦忌用，也不可用于白內障、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、心血管系統(tǒng)疾病、肝腎疾病的患者。外陰部位效果差且易誘發(fā)癌變不宜采用該療法。

 

⑵窄頻中波紫外線（NB-UVB）

    窄頻UVB具有以下主要作用：免疫調節(jié)、增加色素、消炎鎮(zhèn)痛。

    窄頻UVB治療后紅斑反映發(fā)病率低，疾病緩解時間長，清潔和恢復時間上優(yōu)于傳統(tǒng)的寬頻UVB。窄頻UVB在治療過程中不需配合光敏劑，使用簡單、方便、安全，目前在歐美地區(qū)廣泛的應用。在治療前進行光敏感測定，能使副作用降低、提高療效。

    國外有人對51例兒童泛發(fā)型白癜風采用NB-UVB治療，結果發(fā)現(xiàn)53％患兒有75％以上皮損恢復，80％患兒皮損無擴大，患兒的生活質量指數(shù)明顯提高，副作用非常輕微。還有醫(yī)生選擇了11例白癜風患者，包括局限型、節(jié)段型及泛發(fā)型患者，結果7例患者完成了1年試驗，其中5例有75％以上皮損恢復，2例有50％左右皮損恢復，其余4例患者由于時間原因未能完成試驗，該結果也充分肯定了NB-UVB對白癜風的療效。窄頻UVB對白癜風、銀屑病、副銀屑病治療作用優(yōu)于以往的UVA、寬頻UVB等療法。同時對特性皮炎、扁平苔蘚、多形性光疹、結節(jié)性癢疹、玫瑰糠疹、蕈樣肉芽腫、掌跖膿皰病等都有很好的療效。根據(jù)不同的病情，該儀器也可聯(lián)合其它藥物共同使用。

    我們使用窄頻UVB治療白癜風二年余，從對110例不同類型白癜風的治療結果看，非節(jié)段型病期在六年內的效果較好，顯效率大于70%。

 

⑶其它紫外線療法

    凱林+長波紫外線

    凱林是一種呋喃并色酮,化學結構類似補骨脂,兩者的光生物學、光化學和光治療學性質也相似,但凱林光毒性小,對ＤＮＡ無光動力學影響,體內外均不使ＤＮＡ鏈交聯(lián)。其治療機制可能與補骨脂相仿。ＫＵＶＡ的療效與ＰＵＶＡ相當,但無補骨脂的光毒性反應。用法:口服凱林100ｍ,25小時后照射ＵＶＡ,每周3次,ＵＶＡ劑量為5～15Ｊ/ｃｍ2。

    口服凱林的短期副作用:肝轉氨酶輕度升高、輕度惡心、直立障礙等,停藥后可恢復。外用凱林則可減輕上述副作用。

    1998年國外有醫(yī)生用一種新的1%凱林凝膠治療白癜風,凝膠基質為水、2-丙醇和丙二醇(2∶2∶1),36例患者一側皮損用1%凱林凝膠,另一側單用基質,30分鐘后用清水洗凈,照射ＵＶＡ(0.3Ｊ/ｃｍ2),開始5分鐘,逐漸增量直至出現(xiàn)輕微紅斑,最長可至90分鐘,每周治療3次,共6個月。結果1%凱林凝膠側色素恢復達86.1%,而對照側僅66.6%,差異有顯著性,病程短的患者效果更好。因此,外用凱林凝膠是一種療效好、方便且安全的家庭療法。治療期間應監(jiān)測肝酶,如增高則停用。

 

L-苯丙氨酸+長波紫外線

    1994年有人觀察了不同劑量的Ｌ-苯丙氨酸聯(lián)合ＵＶＡ的療效。發(fā)現(xiàn)單用Ｌ-苯丙氨酸可阻止疾病發(fā)展,ＵＶＡ可提高Ｌ-苯丙氨酸活性,未發(fā)現(xiàn)嚴重副作用,可用于兒童;與其它療法(包括ＰＵＶＡ)相比較,其優(yōu)點是皮損對光耐受性增大。研究表明,色素恢復的機制并非酪氨酸和多巴形成增加,而是Ｌ-苯丙氨酸或其代謝產(chǎn)物與ＵＶＡ的聯(lián)合刺激作用:Ｌ-苯丙氨酸抑制抗體形成,60ｍｇ/ｋｇ/ｄ其抑制作用最強;ＵＶＡ刺激皮損邊緣的ＭＣ移行,并使受損區(qū)未被破壞的表皮或毛囊中ＭＣ產(chǎn)生黑素。1999年Camacho等總結口服、外用苯丙氨酸治療171例白癜風患者6年的經(jīng)驗:口服苯丙氨酸50ｍg或100ｍｇ/ｋｇ/ｄ,15分鐘后外用10%的苯丙氨酸凝膠,30分鐘后接受半小時的日照(4～10月份,11Ａｍ～3Ｐｍ),秋冬季僅早餐后口服苯丙氨酸,不外用凝膠。結果83.1%的患者皮損有改善,56.7%反應好,療效依次為面部、軀干、四肢。

 

    此外，1990年有人用2%米諾地爾溶液聯(lián)合ＰＵＶＡ治療白癜風。ＰＵＶＡ可促使ＭＣ儲庫及皮損邊緣的ＭＣ移行入皮損區(qū),毛發(fā)生長初期的ＭＣ更活躍;而米諾地爾可使毛發(fā)停留在生長初期。透射電鏡發(fā)現(xiàn),局部用米諾地爾可使毛囊周圍乳頭壁上的小孔增加,推測米諾地爾可能刺激生長初期毛球區(qū)血管內皮生長因子的表達。

    用法:隔日口服8-ＭＯＰ,交替用7.5Ｊ～10.5Ｊ/ｃｍ2ＵＶＡ照射,直至出現(xiàn)輕度持久紅斑,局部外用2%米諾地爾溶液。無副作用的報告。

    除以上方法外，近年來有人嘗試PUVA與鈣泊三醇外用聯(lián)合治療，也獲得了不錯得效果。

2、準分子激光

    一種新的治療方法是用單頻準分子激光治療白癜風。美國醫(yī)生2002年在JAAD雜志報告了用308nm準分子激光治療白癜風的初步結果。他們觀察了18例患者的29處皮損，其中男６例，女12例。皮損處每周３次進行治療，共12次。所有患者以自身未治療的皮損作為對照。結果12例患者23處皮損至少接受了６次治療，57%的皮損有部分色素恢復；6例患者11處皮損接受了12次治療，82%的皮損有部分色素恢復。未治療的皮損仍為色素脫失斑。研究者認為單色準分子激光可作為治療穩(wěn)定期白癜風的新方法。

目前國內已有少數(shù)醫(yī)院用該設備治療白癜風，和NB-UVB相比，它的優(yōu)勢在于明顯縮短了治療時間，但其臨床療效還待總結。

 

    白癜風是一種與自身免疫有關的色素障礙性皮膚疾病，外科治療白癜風是指黑色素細胞自體移植治療白癜風的一種療法。早在50年代初，就有人試用皮膚移植方法治療白癜風，開始使用全層皮片，但美容效果不理想，以后不斷改進發(fā)展，由全層皮膚移植到今天的表皮移植，最后發(fā)展到黑素細胞的培養(yǎng)和移植，取得了重大進展。中國中西醫(yī)結合學會皮膚性病專業(yè)委員會色素病學組的徐小珂博士將這一技術運用于臨床，配合中西藥物全身和局部治療、光化學療法取得了令人非常滿意的效果。

 

白癜風的外科治療目前有三種手術方法：

1、自體表皮移植術

    有三種不同的移植法：①若干自體微移植法，又稱全厚厚鉆孔法：在正常皮膚和白斑部均用小鉆孔器取皮，制作皮片，去除白斑處的皮片，將正常皮膚皮片移植于白斑鉆孔處。本法成功率較高，方法簡單，易于操作。

②薄層削片法，穩(wěn)定期患者可施行此手術。

③自體吸皰表皮移植法，一般采用真空負壓為40~66.6千帕，2~3小時能產(chǎn)

    生水皰的負壓吸引器，對白斑處受皮區(qū)與大腿或腹部正常皮膚的供皮區(qū)用抽吸法同時產(chǎn)生水皰，術后用1%苯扎溴銨(新潔爾滅)消毒，將受區(qū)水皰壁剪下丟棄，將供區(qū)皰****剪下移植到受皮區(qū)創(chuàng)面，然后在上面覆一層油紗布，加壓包扎固定7天后移除敷料，14天時肉眼可見移植皮片內色素再生，色素充分恢復一般要30天左右。連續(xù)觀察 4~6個月。據(jù)國內報道，用此法治療的有效率各人報道不一，在43.3%~93%之間。亦有報道約56%有效患者的新生色素在6個月后消失，白斑擴大。亦有人用液氮冷凍起皰法進行自體吸皰表皮移植。

 

2、自體表皮黑素細胞移植術

是借用細胞培養(yǎng)術來增強黑素細胞數(shù)量，然后將其移植到白斑處的一種手術。

目前有兩種方法：①自體黑素細胞培養(yǎng)移植術：從患者皮膚中分離黑素細胞進行培養(yǎng)，白斑部位用負壓吸皰，用25號針頭抽出皰液；再將培養(yǎng)的黑素細胞懸液注入腔內，4周后可見到一定程度的色素再生。

②混合表皮細胞移植術：人人將含有黑細胞及角朊細胞的混合培養(yǎng)移植到有液氮冷凍去除表皮的白斑上治療白癜風。目前，此法尚處在試驗階段。

 

3、非培養(yǎng)表皮細胞移植術

    其方法似體外培養(yǎng)黑素細胞移植術，用取皮刀在枕部皮膚獲數(shù)個2平方毫米皮片，分離收取非培養(yǎng)黑素細胞，經(jīng)處理后，將細胞混懸液注入用液氮冷凍起皰的白斑受皮區(qū)水皰中，有認為此法復色較體外培養(yǎng)黑素細胞復色好。

    從理論上說，手術治療白癜風的成功率是很高的，但實踐上卻有諸多不盡人意之處：①成功率手術者技術熟練程度的影響。②成功率受無菌操作的影響，一旦感染將導致手術失敗。③移植后生長的皮膚與其周圍正常的皮膚在色澤與質地上總會存在著不同程度的差異。④對有瘢痕疙瘩素質的患者施行手術后有可能發(fā)生肥厚性瘢痕疙瘩。⑤手術療法不適用于進展期及大面積白斑的治療。

    需要強調的問題是：白癜風的病因與發(fā)病機制雖然很復雜，但經(jīng)過耐心的治療之后極大多數(shù)病例是可望治好的。對于治療無效的極少數(shù)完全型白斑(無黑素細胞)、皮損面積小、分布在顏面等暴露部位且又適于旅施行手術的部位，以及患者治病要求迫切時可以考慮手術治療。

    中醫(yī)稱白痰風為白疲、白駁、白駁風。認為其發(fā)病機理是由于風邪搏于皮膚、血氣不和所生也。強調此病施治宜早初服浮萍丸，次服蒼耳膏等治療。這些療法至今仍應用于臨床。縱觀中醫(yī)及中西醫(yī)治療白瘸風的發(fā)展概況，從早期的單方、偏萬、驗萬到辯證論治，由于中醫(yī)的流派較多，他們對白痰風的病因病機的看法不一，因此分型方法及內服中藥的方劑成份也有所不同。通過近代人的努力與研究，目前治療白癜風有三大法則，即疏肝解郁法、活血法風法與調補肝腎法，其中又以疏肝解郁為主導。概括這些法則，認為情志內傷可以造成肝氣郁結、氣機不暢，復受風邪搏于皮膚，致氣血不和，血不能營養(yǎng)肌膚。日久肝氣橫逆而犯脾，出現(xiàn)肝脾不和，風濕遏于脈絡。肝腎同源，肝虧腎虛，榮衛(wèi)無暢達之機，皮毛揍埋失養(yǎng)而致病。治療時以疏肝解郁、活血祛風為主，同時依據(jù)辯證兼用滋肝補腎、調整免疫的藥物。如白癜風膠囊就能促進黑色素合成的，且降低血液黏度，活血化淤，利濕消斑。

 

    又稱美容療法，是指含染料的化妝品涂擦白斑處，便顏色接近周圍正常皮膚色澤的一種療法。這是一種暫時性美容法，系被動治療，且療效短暫，多因社交需要而使用。不適合于進展期及泛發(fā)性白斑，常用、久用會影響白癜風的治療效果。

    已報道的有二種，即白斑皮內注射黃色素或外涂0.2～0.5%二羥基丙酮。

 

    又稱逆向療法。是指用脫色劑外涂久治不愈的白斑邊緣著色過深的皮膚，使之變淡。近于正常皮膚的顏色。常用的脫色劑有3～20%氫醒單苯醚霜、3～10%雙氧水等。必需說明的是外用這些脫色劑不一定能達到預期的效果，所需的脫色時間亦較長。一般需要外用10個月或更長時間。少數(shù)病例應用脫色劑色的部位還可能誘發(fā)新的白斑。同時使用時還會引起一些不良反應。本法僅適用于僅存小片正常的皮島。

    白斑面積超過體表面積的40%的白癜風。因為白種人的膚色完全變白和正常人相差不太明顯，但黃種人全白的話就很顯眼，所以在亞洲國家用的不多。

    具體方法是用20%的氫醌單苯醚霜外用，日二次，持續(xù)６至９個月，部分用藥時間要長達幾年。這是一種永久性的色素脫失，暴露部位沒有色素要注意防止紫外線損傷。

 

    對于白癜風的治療，在藥物治療的基礎上，加強綜合性心理治療十分重要。首先應消除各種不良刺激因素，要解除一切不必要的思想顧慮。因憂慮、恐懼、悲觀等情緒，改善精神狀態(tài)和不良的生活、工作環(huán)境，保持良好的心理，增強自身免疫功能，早防、早治，并持之以恒，則療效較好。如能早期發(fā)現(xiàn)病灶，及早治療，約經(jīng)l-3個月左右治療，一般能恢復正常。

    飲食也是許多患者關心的問題。臨床上常遇到一些由于飲食不當而復發(fā)，或加重，飲食合理而使白癜風得以緩解的例子。因此，對白癜風患者來說，正確合理的選擇食物就顯得尤為重要。不利于白癜風病情的食物必“忌口”，有利于病情的食物要適當攝入。其一般原則如下：①平時多吃一些富含酪氨酸及礦物質的食物、如牛、兔、豬肉、動物肝臟、豆類、花生、核桃等。②平時多吃一些外觀色澤為黑色、紫色的食品。如黑豆、黑米黑芝麻、核桃肉等。③少吃、不吃富含維生素C的食品。如：西紅柿、橘子、柚子、杏、山楂、柵桃、獼猴桃、草莓等。④忌飲酒、及加重病情的食物。
    陽光中的紫外線能促進黑色素代謝，所以適當曬太陽，對白癜風有一定的治療作用。但在炎熱的夏季，不宜暴曬。